Intakeformulier
Welkom bij Puur bij jezelf! Vul onderstaand intakeformulier in. Het is belangrijk dat je alleen deelt wat veilig en prettig voelt. Deze informatie helpt mij om je zo goed mogelijk te begeleiden op jouw pad naar rust, balans en ontspanning.
Intake energetisch werk
*** Je hoeft niets te delen wat niet veilig of prettig voelt ***
- Algemene gegevens 🖊️
Naam:
Straat:
Postcode en woonplaats:
Geboortedatum:
E – mail:
Telefoonnummer:
Datum:
- Hulpvraag & intentie 🙋🏻❔
Wat is de reden dat je energetisch werk wilt ontvangen?
Wat hoop je te bereiken of te veranderen?
- Lichaam 🩺
Ervaar je fysieke klachten, spanningen of blokkades?
Hoe ervaar je je algemene energieniveau?
Hoe is je slaapkwaliteit?
Zijn er recente veranderingen in je gezondheid?
Slik je medicijnen? Zo ja, welke?
Ben je (mogelijk) zwanger?
Draag je een pacemaker?
- Emoties of gedachten 💭
Zijn er emoties of gedachte die vaak terugkomen?
- Energie en gevoeligheid 🌟✨
Heb je ervaring met energetisch werk?
Zo ja, welke?
Ben je gevoelig voor stemmingen of energie van anderen?
Ervaar je blokkades of terugkerende patronen?
Zo ja, welke?
- Ontspanning en Aarding 🧘🌈
Wat helpt jou ontspannen? Bijv. wandelen, letten op ademhaling, muziek, bewegen, stilte, creatief bezig zijn.
- Grenzen en veiligheid 🛡️🤍
Zijn er tijdens de behandeling aanrakingen of benaderingen die je niet prettig vindt?
Ervaar je snel overprikkeling?
Is er iets belangrijks wat ik moet weten om de sessie veilig te laten verlopen?
- Toestemming ✍🏻
Ik begrijp dat energetisch werk aanvullend is en geen vervanging voor medische of psychologische zorg.
Ik weet dat ik altijd mijn grenzen aan mag geven.
Ja, ik geef toestemming voor energetisch werk
Naam:
Datum:
Social media
Neem contact met ons op
Locatie
The Hague, Nederland